Nervskador i fötterna behandlas på två fronter samtidigt. Den ena riktas mot orsaken till att nerverna skadas, den andra mot de besvär som redan finns. Utan den första fortsätter förloppet framåt, oavsett hur många tabletter som skrivs ut.
Det som går förlorat i känsel kommer sällan tillbaka helt. Perifera nervtrådar kan återhämta sig, men läkningen är långsam och ofta ofullständig. Realistiska mål för behandling av neuropati i fötterna är därför fyra: stoppa försämringen, dämpa smärtan, hålla kvar balansen och förhindra fotsår. Vanliga värktabletter av paracetamol- eller ibuprofentyp löser inte den uppgiften, eftersom nervsmärta uppstår i själva signalsystemet och inte i vävnaden som gör ont.
Behandling av neuropati i fötterna börjar med orsaken
Polyneuropati är ett symtom, inte en diagnos. Förloppet är oftast symmetriskt och smygande: det börjar i tårna, kryper uppåt över fotsulan och märks först som stickningar, domningar eller en känsla av att gå på en tjock strumpa. Vilken behandling som ger effekt beror helt på vad som ligger bakom.
I svensk vård är diabetes den vanligaste förklaringen. Då är blodsockerkontrollen den enda insats som påvisat bromsar förloppet, vilket är en obekväm sanning för den som hoppas på en tablett mot själva nervskadan. Andra vanliga orsaker är brist på vitamin B12, hög alkoholkonsumtion, njursvikt, sköldkörtelsjukdom, autoimmuna tillstånd och cytostatikabehandling. Varje sådan orsak har sin egen åtgärd, B12-brist behandlas med substitution, alkoholrelaterad neuropati med nykterhet och nutrition, autoimmun neuropati med immunmodulerande behandling.
Utredningen bygger på blodprover, undersökning av vibrationskänsla och reflexer, samt vid behov neurografi som mäter hur snabbt nerverna leder signaler. Även efter fullständig utredning står en betydande andel utan förklaring. Läkaren Christian Geisler anger på yrsel.com att omkring 25 procent av fallen förblir idiopatiska, alltså utan känd orsak. För den gruppen är hela behandlingen symtomlindrande och funktionsbevarande, vilket inte betyder att den är verkningslös, bara att den inte påverkar grundsjukdomen.
Läkemedlen mot nervsmärta hör till helt andra grupper
De preparat som används vid neuropatisk smärta är hämtade från antidepressiva och antiepileptiska läkemedelsgrupper. De påverkar hur smärtsignaler överförs och tolkas, inte var det gör ont.
- Tricykliska antidepressiva, framför allt amitriptylin, i doser långt under dem som används vid depression. Tas ofta till natten eftersom trötthet är en av de vanligaste biverkningarna.
- Duloxetin, som påverkar signalsubstanser i hjärnan och är godkänt för neuropatisk smärta. Cancerfonden lyfter fram det som ett av få läkemedel med dokumenterad lindrande effekt vid cytostatikautlöst neuropati.
- Gabapentin och pregabalin, som dämpar överaktiv signalering i nervsystemet. Dosen trappas upp gradvis, och yrsel är en känd biverkan.
Här finns en fallgrop som sällan diskuteras i tillräcklig utsträckning. Trötthet, yrsel och nedsatt balans är vanliga biverkningar av samtliga tre grupper, och personen som behandlas har redan försämrad stabilitet på grund av sin neuropati. Läkemedlet kan alltså minska smärtan och samtidigt öka fallrisken. Vid varje uppföljning bör därför både smärtnivå och gångsäkerhet vägas in, inte bara den ena.
Räkna heller inte med full smärtfrihet. En meningsfull effekt brukar definieras som att smärtan minskar med ungefär hälften, och en stor andel patienter når inte dit på det första preparatet. Byten och kombinationer är normalt, inte ett tecken på att behandlingen misslyckats.
TENS och träning ger effekt utan biverkningsprofil
TENS, transkutan elektrisk nervstimulering, innebär att svaga elektriska impulser leds genom huden via elektroder. Metoden har få eller inga biverkningar och kan användas parallellt med läkemedel. Alla svarar inte, men eftersom risken är minimal är det rimligt att pröva innan doserna skruvas upp.
Vid cytostatikautlöst neuropati finns ett förebyggande spår som är påfallande underutnyttjat: fysisk aktivitet under själva behandlingen tycks minska risken för nervskador. Symtomen börjar oftast redan under cellgiftskuren och kan fortsätta förvärras i upp till ett halvår efter avslutad behandling, vilket gör tidsfönstret för prevention smalt. Cancerfondens siffra på att omkring 30 procent fortfarande har kvar besvär ett år efter avslutad behandling beskriver en långtidsbelastning som många cancerbehandlade aldrig blev informerade om i förväg.
Fötterna styr balansen mer än de flesta tror
Balans byggs av tre informationsflöden: synen, balansorganet i innerörat och proprioceptionen, kroppens egen lägeskänsla, som till stor del kommer från receptorer i fotsula, leder och muskler. Vid neuropati faller det tredje flödet bort. Hjärnan får inte längre veta exakt hur foten står mot underlaget, och kompenserar med syn och innerörat.
Det förklarar ett mönster som ofta feltolkas. Ostadigheten blir tydligt värre i mörker, på ojämnt underlag och när ögonen blundar i duschen. Många beskriver det som yrsel, men det handlar om utebliven information snarare än om en störning i balansorganet. Skillnaden har praktisk betydelse, eftersom yrselmediciner inte hjälper mot proprioceptivt bortfall.
Rehabiliteringen riktas därför mot att stärka det som fortfarande fungerar. Balansträning under handledning av fysioterapeut, styrketräning för fot- och vadmuskulatur, gånganalys och vid behov ortoser eller gånghjälpmedel. Belysning i hallen och på nattvägen till toaletten är en billig insats med tydlig effekt på fallrisken, just eftersom synen fått ta över en uppgift den normalt bara delar på.
Fotvård är behandling, inte kosmetik
När känseln försvinner försvinner också varningssystemet. En sten i skon, en skavsårsbildning eller en spricka i hälen registreras inte, och såret upptäcks först när det redan är etablerat. Kombinationen nedsatt känsel och nedsatt blodcirkulation är den enskilt farligaste i sammanhanget, eftersom den ligger bakom merparten av alla amputationer vid diabetes. Daglig inspektion av fotsulan, gärna med spegel eller mobilkamera, är därför en behandlingsåtgärd i lika hög grad som ett recept. Vi går igenom rutinerna mer i detalj i guiden om hur du tar hand om diabetesfötter och förebygger komplikationer.
Kontakta vården samma vecka om du ser detta på foten
Sår eller blåsa som inte läker inom några dagar, rodnad som breder ut sig, svullnad i en fot men inte den andra, ökad värme i ett område, missfärgad hud eller illaluktande vätska. Vid feber tillsammans med något av ovanstående gäller samma dag.
Ett strukturellt problem värt att känna till: medicinsk fotvård utförs i Sverige både inom regionernas vård och av privata aktörer, och yrkestiteln är inte skyddad på samma sätt som legitimerade vårdyrken. Utbildningsnivå och kompetens varierar. Har du känselbortfall, tidigare fotsår eller nedsatt cirkulation ska remiss till fotvård inom hälso- och sjukvården efterfrågas aktivt, inte lämnas åt slumpen.
Ärftlig neuropati har fått läkemedel som bromsar sjukdomen
Familjär amyloidos med polyneuropati, i folkmun Skelleftesjukan, är ett undantag från regeln att neuropati sällan går att behandla vid roten. Sjukdomen orsakas av ett förändrat protein som klumpar ihop sig och skadar nerverna, och den är kraftigt geografiskt koncentrerad. Nationellt handlar det om ett fåtal fall per 100 000 invånare, men i Norrbotten och Västerbotten är förekomsten mångfalt högre.
Här finns numera flera läkemedel som bromsar sjukdomsförloppet, inklusive behandlingar som stänger av produktionen av det sjukdomsframkallande proteinet. Socialstyrelsens kunskapsdatabas för ärftlig transtyretinamyloidos understryker en avgörande förutsättning: läkemedlen måste sättas in tidigt i förloppet för att göra nytta. Totalt rör det sig om ungefär 400 personer i landet. Sällsynt är dock inte detsamma som betydelselöst, för den som har sjukdomen i släkten är tidig utredning vid nytillkomna fotsymtom en helt annan sak än för befolkningen i övrigt.
Vad du realistiskt kan förvänta dig av behandlingen
Har du diabetes och nyupptäckt känselbortfall ligger den största vinsten inte i smärtlindringen utan i blodsockerkontrollen och i fotinspektionen. Det är de två insatserna som avgör hur fötterna ser ut om tio år. Har du kvarstående besvär efter cytostatika bör du be om en tydlig plan för uppföljning i stället för att vänta ut det, eftersom en betydande andel aldrig blir helt återställd på egen hand.
Är orsaken oklar ska du kontrollera att B12, folat, blodsocker, sköldkörtelprover och njurfunktion faktiskt är tagna innan neuropatin stämplas som idiopatisk. Det händer att den enklaste förklaringen missas i ett förlopp som utvecklats så långsamt att ingen letat aktivt.
Och oavsett orsak: boka en tid hos fysioterapeut för balansbedömning innan du fallit första gången, inte efter. Höftfrakturen är den komplikation som förändrar mest, och den är den mest förutsägbara av dem alla.