Räknar man ihop talen i påståendet landar man på cirka 1,3 miljoner svenskar med rubbad sockeromsättning, varav nästan fyra av tio aldrig har fått en diagnos. Uppskattningen att 0,5 miljon har T2DM utan att veta om det och 0,8 miljoner har känd diabetes säger egentligen två saker samtidigt: hur många som är sjuka, och hur dåligt sjukvården är på att hitta dem i tid.
Den andra delen är den intressanta. Typ 2-diabetes ger sällan symtom förrän blodsockret legat högt under lång tid, och under de åren hinner sjukdomen börja slita på blodkärl, njurar och ögonbotten. Diagnosen är alltså inte startpunkten för sjukdomen. Den är bara den dag någon råkade mäta.
0,5 miljon har T2DM utan att veta om det och 0,8 miljoner har känd diabetes
Innan siffrorna används som argument är det värt att veta var de kommer ifrån. Antalet med känd diabetes hämtas normalt från register: läkemedelsuttag, diagnoskoder i vården och Nationella Diabetesregistret, som täcker den absoluta merparten av vuxna i behandling. Antalet odiagnostiserade går däremot inte att räkna. Det måste uppskattas, oftast genom att man tar blodprov på ett slumpmässigt urval av befolkningen och räknar upp resultatet till hela landet.
De två metoderna ger olika svar, och skillnaden är inte liten. Socialstyrelsens och NDR:s underlag har länge pekat mot att omkring en halv miljon personer i Sverige har känd diabetes, alltså i storleksordningen fem procent av befolkningen. En uppgift på 0,8 miljoner ligger klart över det, och beror i regel på att man antingen räknar in prediabetes, använder en modellbaserad global skattning av typen som International Diabetes Federation publicerar, eller räknar på hela befolkningen i stället för vuxna.
Kvoten mellan kända och okända fall är däremot stabil mellan olika studier: någonstans mellan en tredjedel och hälften av alla vuxna med typ 2-diabetes världen över saknar diagnos, enligt IDF:s sammanställningar. I höginkomstländer med välbyggd primärvård ligger andelen i den lägre delen av spannet. Att en halv miljon svenskar skulle gå odiagnostiserade är alltså en hög gissning, men storleksordningen hundratusentals är inte kontroversiell.
Kroppen kan hålla sockret uppe i flera år
Att sjukdomen kan pågå obemärkt beror på hur den utvecklas. Typ 2-diabetes börjar med insulinresistens, alltså att muskler, lever och fettväv svarar sämre på insulinet som bukspottkörteln skickar ut. Kroppen löser det på det enklaste sättet: den producerar mer insulin. Blodsockret hålls då normalt, ibland i tio år eller längre, trots att något redan är fel.
Betacellerna tröttnar gradvis
Först när de insulinproducerande betacellerna inte längre orkar hålla jämna steg börjar värdena krypa uppåt. Det sker långsamt. Fastevärdet stiger några tiondelar per år, HbA1c likaså, och passagen från normalt till prediabetes till diabetes sker utan att någon larmklocka ringer. Forskningen har länge räknat med att typ 2-diabetes hunnit finnas i flera år innan den upptäcks vid en rutinkontroll.
Symtomen kommer sent och är lätta att bortförklara
Klassiska diabetessymtom som stora urinmängder och kraftig törst uppstår först när njurarna inte längre klarar att återresorbera allt socker. Den tröskeln ligger runt 10 mmol/l, alltså långt över gränsen för diagnos. Innan dess är symtomen diffusa: trötthet efter maten, återkommande svampinfektioner, sår som läker segt, dimsyn vissa dagar. Det är precis den sortens besvär som skylls på stress, ålder eller dålig sömn.
Skadan börjar före diagnosen
Det är därför de odiagnostiserade åren spelar roll rent medicinskt, inte bara statistiskt. Uppföljningar av nyupptäckta patienter har återkommande visat att en del redan vid diagnostillfället har mätbara förändringar i ögonbotten, tecken på nervpåverkan i fötterna eller små mängder albumin i urinen som signal om begynnande njurpåverkan. Komplikationerna hann alltså före diagnosen.
Hjärt-kärlrisken följer samma logik. Förhöjt blodsocker påverkar kärlväggarna tillsammans med blodtryck och blodfetter, och den processen bryr sig inte om huruvida någon har fått en journalanteckning. Hos personer som får diagnos sent är därför den första riktiga behandlingsinsatsen ofta inte bara att sänka sockret, utan att ta hand om ett kärlsystem som redan är belastat.
Vem bör faktiskt testa sig?
Sverige har ingen allmän screening för typ 2-diabetes. Fallen hittas i stället opportunistiskt, alltså när någon ändå tar blodprov av annan anledning. Det gör att risken att gå oupptäckt är störst hos den som sällan besöker vården. Ett prov är rimligt att be om vid någon av följande faktorer:
- Ålder över 40 år i kombination med övervikt, särskilt bukfetma
- Förälder eller syskon med typ 2-diabetes
- Genomgången graviditetsdiabetes
- Högt blodtryck, höga triglycerider eller lågt HDL-kolesterol
- Ursprung från Mellanöstern, Sydasien eller Nordafrika, där insjuknandet ofta sker tidigare i livet och vid lägre BMI
- Tidigare uppmätt gränsvärde som ingen följde upp
Den sista punkten är vanligare än den borde vara. Ett HbA1c på 45 mmol/mol som noteras i en journal utan åtgärd är ett missat tillfälle, eftersom det är precis i det intervallet livsstilsförändringar gör mest nytta.
Tre prover, tre gränsvärden
Diagnosen ställs med blodprov, och det räcker inte med ett avvikande värde vid ett tillfälle om personen saknar symtom. Då krävs bekräftelse vid ett andra provtillfälle.
| Prov | Vad det mäter | Gräns för diabetes |
|---|---|---|
| HbA1c | Genomsnittligt blodsocker de senaste 8–12 veckorna | 48 mmol/mol eller högre |
| Fasteglukos | Blodsockret efter minst 8 timmars fasta | 7,0 mmol/l eller högre i plasma |
| Glukosbelastning (OGTT) | Blodsockret 2 timmar efter intag av 75 g glukos | 11,1 mmol/l eller högre i plasma |
Proverna hittar delvis olika personer. HbA1c missar en del med snabbt stigande värden och kan bli missvisande vid blodbrist eller kronisk njursvikt, medan glukosbelastningen fångar upp dem som har normalt fastevärde men klarar en sockerbelastning dåligt. Det är en av förklaringarna till att skattningar av mörkertalet varierar så mycket: svaret beror på vilket prov studien använde.
Prediabetes är ingen dom
Mellan normalt och sjukt finns ett brett fält där risken är förhöjd men diagnosen inte uppfylld, ofta HbA1c i intervallet 42 till 47 mmol/mol eller fasteglukos strax under sju. Där befinner sig sannolikt betydligt fler svenskar än de som har diabetes, och det är också där utfallet fortfarande går att påverka mest.
Två av de mest citerade studierna på området, den finska Diabetes Prevention Study och amerikanska Diabetes Prevention Program, testade samma sak på personer med nedsatt glukostolerans: strukturerad kost- och motionsförändring med måttlig viktnedgång. I båda minskade risken att utveckla typ 2-diabetes med ungefär 58 procent jämfört med kontrollgruppen, och effekten var större än den metforminet gav i den amerikanska studien. Det handlade inte om extrema program utan om några kilos viktnedgång och regelbunden fysisk aktivitet.
Vad betyder då hela den här sifferexercisen praktiskt? Att den mest meningsfulla åtgärden inte är att fastna i om mörkertalet är 300 000 eller 500 000, utan att veta var du själv ligger. Har du någon av riskfaktorerna ovan och inte tagit ett blodprov de senaste tre åren, be om HbA1c vid nästa vårdkontakt. Har du fått ett värde i gråzonen och blivit hemskickad utan plan, be om ett nytt prov om sex månader och skriv upp datumet själv. Och har du redan diagnos: den halva miljon som inte vet om sin sjukdom finns statistiskt sett i din närhet, ofta bland syskon och föräldrar, eftersom ärftligheten vid typ 2-diabetes är stark. Det samtalet gör mer nytta än ännu en debatt om vems siffra som stämmer bäst.