Metformin biverkningar handlar i de flesta fall om magen. Illamående, diarré, buksmärta, kräkningar och dålig aptit klassas som mycket vanliga, de dyker upp i början av behandlingen och går över av sig själva hos de flesta som fortsätter ta tabletterna.
Två andra biverkningar är ovanligare men viktigare att känna igen. Långtidsbehandling kan dra ner nivån av vitamin B12 i blodet, ofta så långsamt att ingen märker det. Och i mycket sällsynta fall kan mjölksyra ansamlas i kroppen, ett tillstånd som kallas laktatacidos och som nästan alltid drabbar personer med nedsatt njurfunktion eller svår hjärtsvikt. Skillnaden mellan besvär du kan vänta ut och symtom som kräver akut vård är själva kärnan i den här artikeln.
Magen protesterar innan kroppen vänjer sig
En stor del av metforminets effekt sker i tarmen, inte i blodbanan. Läkemedlet ökar tarmcellernas sockeromsättning, påverkar gallsalterna och förändrar sammansättningen av bakterierna i tarmen. Resultatet blir mer vätska och mer gasbildning i tarmlumen, vilket kroppen tolkar som lös mage.
Det förklarar varför besvären är dosberoende och varför de brukar mildras. Tarmen anpassar sig. Därför trappas dosen upp långsamt istället för att sättas direkt på måldos. Vanlig start är 500 mg eller 850 mg två till tre gånger dagligen, tagna i samband med eller efter måltid, och först efter 10–15 dagar justeras dosen utifrån hur blodsockret svarat.
Några saker påverkar hur jobbig starten blir:
- Tabletten på tom mage ger nästan alltid mer besvär än samma tablett till mat.
- Snabb upptrappning är den vanligaste orsaken till att någon avbryter behandlingen i förtid.
- Depotberedningar frisätter substansen långsammare och tolereras bättre av en del patienter.
- Alkohol, fet mat och samtidig magsjuka förstärker effekten tillfälligt.
Om diarrén sitter kvar efter fyra till sex veckor trots att du tar tabletterna till mat är det inte något du behöver stå ut med. Då är det dosen eller beredningsformen som ska ändras, inte din tålighet.
Vitamin B12 sjunker långsamt och tyst
Metformin stör upptaget av vitamin B12 i sista delen av tunntarmen. Upptaget är beroende av kalcium, och läkemedlet påverkar just den mekanismen. Effekten byggs upp över år, och risken ökar med högre dos, längre behandlingstid och hos den som redan har andra riskfaktorer, till exempel vegankost eller magsårskirurgi bakom sig.
Problemet är att symtomen är lätta att missa. Trötthet, stickningar och domningar i fötter och händer, sämre balans. Precis det som också beskriver diabetesneuropati. En sammanställning publicerad via National Center for Biotechnology Information pekar på att långvarig högdosbehandling försämrar B12-statusen och kan leda till perifer nervskada och megaloblastisk anemi, samtidigt som det saknas vedertagna riktlinjer för hur patienter ska screenas. Med över 100 miljoner användare globalt är det en anmärkningsvärd lucka.
Praktiskt betyder det att du själv kan behöva be om provet. Har du tagit metformin i flera år, särskilt i doser kring 2 g per dygn, är ett B12-prov en rimlig del av årskontrollen. Nya nervsymtom i fötterna hos en metforminanvändare bör alltid leda till att B12 kontrolleras innan de skrivs på diabetesens konto.
Metformin biverkningar som aldrig ska ignoreras
Laktatacidos är den biverkning som ger metformin sitt rykte. Den är mycket sällsynt, men allvarlig när den inträffar. Mekanismen är begriplig: metformin ökar den anaeroba omsättningen av glukos, alltså den som bildar mjölksyra, och utsöndras oförändrat via njurarna. Fungerar njurarna sämre stannar läkemedlet kvar längre i kroppen, och mjölksyran hinner ansamlas snabbare än levern och njurarna klarar av att göra sig av med den.
Därför kretsar hela säkerhetsövervakningen kring njurfunktionen. Enligt FASS produktresumé ska njurfunktionen bedömas med GFR innan behandlingen startar och därefter minst en gång per år, oftare hos äldre och hos den som ligger nära gränsvärdet. Vid GFR under 30 ml/min är metformin kontraindicerat. Andra riskfaktorer är svår hjärtsvikt med dålig syresättning, akut vätskeförlust och kraftigt alkoholintag.
Sök akut vård vid dessa symtom
Muskelkramper som inte går över, kraftig buksmärta tillsammans med illamående, onormalt snabb eller djup andning, uttalad trötthet eller förvirring, samt känsla av att frysa med låg kroppstemperatur. Kombinationen av flera av dem hos en metforminanvändare ska bedömas samma dag, inte vid nästa vårdcentralsbesök.
Skillnaden mot vanliga magbiverkningar är tidsmönstret. Illamåendet i behandlingsstarten kommer gradvis och avtar. Symtomen ovan dyker upp hos någon som redan tagit metformin länge utan problem, och de förvärras timme för timme.
Situationer när tabletterna ska pausas tillfälligt
Allt som snabbt försämrar njurfunktionen gör metformin riskabelt under några dygn. Kraftiga kräkningar, långvarig diarré, hög feber eller värmeslag leder till vätskeförlust, och då sjunker filtrationen i njurarna. Standardrådet vid akut sjukdom med vätskeförlust är att göra uppehåll och återuppta behandlingen när du äter och dricker normalt igen.
Samma logik gäller vid röntgenundersökningar med jodkontrastmedel och vid större kirurgi. Behandlingen avbryts i samband med ingreppet och återupptas tidigast efter 48 timmar, och först när njurfunktionen kontrollerats på nytt. Vissa läkemedel spelar också in, dels de som belastar njurarna som NSAID, vissa blodtrycksmediciner och vätskedrivande, dels sådana som hämmar transportproteinerna OCT1 och OCT2 och därmed höjer halten metformin i blodet. Ett tillfälligt uppehåll är något helt annat än att avsluta behandlingen, och frågan om man kan sluta med metformin permanent har ett eget svar som beror på blodsocker, vikt och hur länge du haft diabetes.
Barn från 10 år kräver extra övervakning
Metformin får användas från 10 års ålder, med en maximal dygnsdos på 2 g fördelat på två till tre doseringstillfällen. Biverkningsmönstret liknar det hos vuxna, men underlaget är tunnare. De kontrollerade studierna på barn och ungdomar sträckte sig över ett år, vilket inte säger något om effekter över decennier. Därför följs tillväxt och pubertetsutveckling särskilt under behandlingen, och B12-frågan blir mer angelägen ju tidigare i livet behandlingen startar.
Vad biverkningarna ska vägas mot
Ett läkemedel med den här biverkningsprofilen skulle inte vara förstahandsval om nyttan var marginell. Den brittiska UKPDS-studien följde överviktiga personer med typ 2-diabetes och visade en tydlig skillnad. Diabetesrelaterad död inträffade i 7,5 fall per 1000 patientår med metformin, mot 12,7 fall hos dem som enbart behandlades med kost (p=0,017). Diabeteskomplikationer minskade från 43,3 till 29,8 fall per 1000 patientår (p=0,0023).
Det är den jämförelsen som gör att några veckors magbesvär räknas som ett acceptabelt pris. Däremot ska förväntningarna på vikten hållas nere. Metformin är varken utvecklat eller godkänt som viktminskningsmedel, och den effekt som finns är blygsam jämfört med GLP-1-läkemedlen (vi går igenom siffrorna i artikeln om viktnedgång med metformin).
Tre saker att ta med dig till nästa läkarbesök
Om du är i första månaden och magen är i uppror handlar samtalet om dos och beredningsform, inte om att byta läkemedel. Fråga om långsammare upptrappning eller depottablett innan du ger upp på metformin helt.
Har du tagit metformin i tre år eller längre är det B12-nivån du ska efterfråga, särskilt om du känner stickningar i fötterna eller är ovanligt trött. Provet är billigt och tolkningen enkel, men det tas sällan rutinmässigt.
Och är du över 70, har hjärtsvikt eller ett GFR som rör sig neråt är det njurfunktionen som avgör om dosen ska sänkas. Ett värde per år räcker inte alltid i den gruppen, utan kontroll var tredje till sjätte månad är rimligare. Skriv upp när ditt senaste GFR togs och vad det visade, så vet du direkt om övervakningen faktiskt sker eller bara står i journalen.